Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun 2019

Jenis Pendaftaran *

Pilihan I (Satu) *

Pilihan II (Dua) *

Hobi

Cita-cita

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NIK *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan *

Nama Dusun

Nama Kelurahan/ Desa

Kecamatan

Kabupaten *

Kode Pos

Tempat Tinggal

Moda Transportasi

Nomor HP *

Nomor Telepon

E-mail Pribadi

Penerima KPS / KKS / PKH / KIP *

No. KPS / KKS / PKH / KIP

Kewarganegaraan *

Nama Negara

Photo

Format file harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Nama Ayah Kandung *

Tahun Lahir *

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Kebutuhan Khusus

Nama Ibu Kandung *

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Kebutuhan Khusus

Nama Wali

Tahun Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan Bulanan

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km)

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit)

Jumlah Saudara Kandung

Kode Keamanan *

Pernyataan *

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi berupa Pembatalan sebagai Calon Mahasiswa Politeknik Negeri Fakfak

Politeknik Negeri Fakfak

TAUTAN

KATEGORI

TAGS

HUBUNGI KAMI